社会医療法人 ジャパンメディカルアライアンス

カラダテラス海老名 人間ドック・健診申込フォーム
個人様用

※契約のある健康保険組合ご加入の方及び、市の健診の方は企業・健保・市の健診用フォームへ

※申込フォームは、予約を確定するものではありません。当院からの返信Eメール送信等によりご予約の成立とさせて頂きます。

※本フォーム送信後、3営業日を過ぎて返信のない場合、お手数ですが電話で問い合わせください。

(直通)

[必須]は必須項目となりますので、必ずご入力をお願いいたします。

受診希望日 ※本日より2週間後の日曜・祝祭日以外の日程をご選択ください。

第1希望
令和
第2希望
令和
第3希望
令和
お名前
フリガナ
性別
生年月日
年齢
住所
 郵便番号入力で住所が自動入力されます
(半角数字 ハイフンなし)
(都道府県)
(それ以降)
電話番号
(半角数字)
例)0462351311 ハイフンなし
E-mail
(半角英数字)
※携帯電話のメールアドレスを登録される場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「@jin-ai.or.jp」を受信できるように指定してください。
E-mail確認用
(半角英数字)

希望コース・オプション検査

人間ドックコース
検診コース

オプション項目

※印は単独検査の申し込みが可能となります。

子宮がん
乳がん
消化管
CT検査
MRI検査
超音波検査
動脈硬化
眼科
便潜血
腫瘍マーカー
胃潰瘍関連
その他

その他

オプションの詳細指定や質問等がありましたらご記入ください。

ご記入いただきありがとうございます。下記ボタンより確認画面へお進み下さい。

  • こちらのフォームを利用して送信された個人情報は、当院のプライバシーポリシーに基づき取り扱われます。
  • ご記入いただいた個人情報は、SSL により暗号化されて送信されます。